표적항암치료건강보험 적용기준 한눈에: 적응증, 급여·비급여 구분과 본인부담 핵심 포인트

표적항암치료건강보험 적용 여부는 적응증 충족, 심사 기준 부합, 급여·선별급여·비급여 구분에 따라 달라집니다. 아래 정리로 병원 내 문의 전 핵심만 빠르게 파악하세요.

적용기준 핵심 요약

유형	적용 조건	본인부담률(예시)	비고
급여	등재 약제 + 적응증 충족 + 필요 시 사전승인	암 산정특례 적용 시 낮은 본인부담	진료기록/검사결과 충족 필요
선별급여	임상적 필요성 인정되나 근거·비용효과성 제한	항목별 상향(예: 50%·70%·90%)	항목·기준 변동 가능
비급여	미등재, 적응증 미충족, 대체치료 우선 등	100%	병원 고지 금액 확인 필요

같은 약제라도 병기, 치료 순서(라인), 바이오마커 결과, 이전 치료력에 따라 적용이 달라집니다.

아래는 이해를 돕기 위한 예시입니다. 실제 금액은 병원 고지 및 청구 기준에 따릅니다.

사례	총 진료비(예)	유형	예상 본인부담
등재 약제 + 적응증 충족	2,000,000원	급여	암 산정특례 적용 시 낮은 비율로 계산
임상 필요 인정(근거 제한)	2,000,000원	선별급여 70% 예시	1,400,000원
미등재 또는 기준 미충족	2,000,000원	비급여	2,000,000원

참고: 심사평가원 의약품 급여정보, 국민건강보험 관련 안내는 각 기관 공식 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

같은 약이라도 병원마다 본인부담이 다른가요?

급여 유형과 산정특례 적용은 제도상 동일 기준을 따르지만, 비급여 항목, 행위료, 약가 계약 등에 따라 최종 본인부담 금액은 달라질 수 있습니다.

검사 기준을 충족하지 못하면 어떻게 되나요?

해당 약제의 급여 또는 선별급여 적용이 제한될 수 있습니다. 대체 요법이나 적응증 검증을 위한 추가 검사를 의료진과 상의하세요.

선별급여에서 급여로 전환되기도 하나요?

근거 축적과 재평가 결과에 따라 기준이 변경될 수 있습니다. 최신 고시·공지 사항을 병원 수납/보험 창구 또는 공식 사이트에서 확인하세요.